MS (Multiple skleroz)

Multiple skleroz, beyni ve omuriliği tutan özbağışıklık hastalığıdır. Kısaca MS olarak anılır.
Nörotravmanın ardından genç erişkinlerde en sık görülen nörolojik bozukluktur. Sadece ABD'de yaklaşık 350.000-400.000 doktorlarca tanı konmuş kişi vardır. Hastalığın nedeni daha tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte, genetik ve çevresel etkenlerin birleşimiyle ortaya çıktığına inanılmaktadır. Çeşitli tipleri olsa da tümü merkezi sinir sisteminin (MSS) yangısı (enflamasyonu) ile nitelenir ve miyelinsizleşme (sinir dokusunu saran özel miyelin proteinin bağışıklık sistemince yok edilmesi) ile ilerlemektedir^[1]. Başka bir deyişle MS, MSS'nin miyelinsizleşmesini ve yangısını içeren bir özbağışıklık hastalığıdır. Özbağışıklık; kısaca bağışıklık sisteminin kişinin kendi hücrelerini tanıyamaması, bunun sonucunda vücuda yabancı madde sanıp yok etmeye çalışması ve sonuç olarak vücudun kendi kendine zarar vermesi olarak açıklanabilir. MS'de ise bağışıklıl sisteminin tanıyamadığı bağıştıranlar (antijen) miyelinlerdir (myelin baz proteini ve myelin oligodendrosit glikoprotein gibi). MS hastalığında bağışıklık sistemde asıl sorumlu tutulan bağışıklık sistemi hücreleri ise T-hücreleri'dir^[2].
Günümüzde hastalara beta-interferon tedavisi verilmekle birlikte^[3], yeni çalışmalar umut vericidir. Yakın gelecekte çıkması beklenen PPAR-gamma koşutetkinleri (agonistleri) üzerinde yapılan çalışmalar klinik evreye gelmiştir. Küçük hasta öbeklerinde yapılan çalışmaların da başarılı olması sonucunda şimdi büyük merkezlerde klinik çalışmalar yapılmaktadır^[2]. Ayrıca bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (Azathioprine (örneğin, Azasan® (Imuran®) ve Cyclophosphamide (Cytoxan®, Neosar®)) üzerinde de çalışmalar yapılmaktadır. Ancak bunların etkileriyle ilgili sonuçlar çelişkilidir. Ayrıca bu tür ilaçların önemli yan etkileri de kullanımı kısıtlayan bir başka nedendir^[4].

Multipl sklerozun tarihçesi

1868 yılında, "nörolojinin babası" olarak anılan Paris Üniversitesi nöroloji profesörü Jean-Martin Charcot, daha önce hiç karşılaşmadığı bir titreme (tremor) vakasına tanık oldu. Bu duruma, "konuşma bozukluğu" ve olağan dışı göz hareketlerinin (nistagmus) eşlik ettiğini fark etti. Bunun üzerine gördüğü öbür hastalarıyla karşılaştırmaya girişti. Hasta öldüğünde, beynini incelemesi üzerine MS'yi ayırıcı nitelikteki yarası olan plakları buldu^[5].

Hastalığın tanımı

MS, beyni ve omuriliği tutan özbağışıklık hastalığıdır. Bağışıklık sistemindeki (immün sistem) savunma amaçlı gözelerin, nedeni daha anlaşılamamış bir şekilde, sinir hücrelerinin (nöronlar) çevresinde bulunan myelin kılıfını (buna bir nevi yağlı bir zar katmanı diyebiliriz) vücuda yabancı bir bağıştıran olarak algılamasıyla yok etmeye çalışmasıdır. Bu durum da, çeşitli sinir sistemi belirtilerini ortaya çıkarır. Bu belirtiler geçici olup, hastalığın düzeyine göre iz bırakabilir, ya da bırakmadan ortadan kaybolabilirler.
Hastalığın adı iki sözcükten oluşmaktadır:

1. Multipl: Bir ya da daha çok bölgede etkin olup, bir veya daha çok belirti (semptom) vermesi.
2. Skleroz: Vücudun savunma gözelerinin myelin kılıfına saldırması sonucu, bu kılıfı sertleştirerek işlevsiz duruma getirmesi.

Bu skleroz sonucunda plak adı verilen doku bozukluğunun oluşması MS'i oluşturur.
Hastalığın ilerlemesi alevlenmeler ve iyileşmeler biçimindedir. Yine hastalığın düzeyine göre bu döngü süreleri değişiklik gösterir.
Hastalığın etkilediği kişiler çoğunlukla 20-40 yaş arası erişkinlerdir. Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere oranla iki katıdır. Hastalığın coğrafyası da, ekvatordan kutuplara doğru gidildikçe genişler. Daha çok Kuzey Avrupa'da yaygındır.
Her MS hastasındaki gelişmeler zaman ve belirti olarak ayrılık gösterir. Hastalığın bilinen beş düzeyi vardır:

1. Selim ya da İyicil MS (Benign MS): Retrospektif (geriye yönelik) olarak da adlandırılan ilk düzey, diğerlerinden ayrılmakla beraber, hafif ataklar ve iyileşmelerin tam ya da tama yakın olduğu MS tipidir. Her ataktan sonra ya hiç sekel kalmaz, ya da kalan sekeller çok hafif yetersizliklere yol açabilir. Hasta, en az on yıl bu seviyede tutulduğu taktirde, MS nedeni ve ataklar tamamen ortadan kalkabilir.
2. Yineleyen-Düzelen MS (Relapsing-Remitting MS): MS hastalarının yaklaşık %20'si bu gruptandır. Ataklar ve iyileşmelerle seyreder. Tekrarlayan ataklar sonrasında bazı sekeller kalabilir.
3. İkincil İlerleyen MS (Sekonder Progresif): Başlangıcı Relapsing-Remitting MS olup, bu hastaların bir kısmı bu tipe dönüşür. Tekararlayan ataklar sonrası düzelme zorlaşır hatta durabilir.
4. Birincil İlerleyen MS (Primer Progresif MS): Ataklarla birlikte ya da atak olmaksızın seyreder. Giderek artan bir ilerleme söz konusudur.
5. İlerleyen Yineleyen MS (Progresif Relapsing MS): Başlangıçta belirgin bir atak olup tam bir düzelme olmaz. Ataklar beraberinde ilerleme devam eder.

Tanı yöntemleri

Hastalığın tanısı birçok yolla yapılır. Bunların ilki ve en önemlisi, nörolog bir doktorun yaptığı fiziksel muayenedir. Daha sonra beynin MR'ı (nükleer manyetik rezonans), BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) ve 'kaydedilmiş potansiyeller' gibi ileri inceleme yöntemleri, tanıyı kesinleştirmek için gereklidir.
Tanı, kesinlik durumuna göre üç biçimde konabilir:

• Klinik kesin tanının konulabilmesi için:
  • En az iki belirti nöbetleri, ve
  • En az iki ak madde doku bozukluğu (belirtisel ya da görüntülemeyle bulunan) gerekmektedir.

• İnceleme-destekli kesin tanınin konulabilmesi için:
  • En az iki belirti nöbetleri,
  • MR'de saptanan, en az bir ak madde doku bozukluğu, ve
  • Olağan dışı BOS bulguları (oligoklonal şeritler) gerekmektedir.

• Olası MS tanısının konulabilmesi için:
  • En az iki belirti nöbetleri, ve
  • Bir ak madde doku bozukluğu ya da BOS'ta oligoklonal şeritler bulgusu gerekmektedir.

Belirti ve bulgular

1. Ataksi: Kasların birbirleriyle ilişkisiz çalışması sonucu istemli hareketlerin düzensiz seyretmesi hali; vücut hareketlerinde düzensizlik,
2. Babinski bulgusu: Ayak tabanı bir cisimle çizildiğinde baş parmakların yukarı doğru açılması,
3. Bulanık ya da çift görme, nistagmus (gözbebeklerinin istemsiz hareketi),
4. Klonus:Belirli bir kas veya kas grubunda birbiri arkasına meydana gelen istem dışı kasılma ve gevşeme hareketleri ile belirgin durum,
5. Beceriksizlik,
6. Dizartri: Konuşma bozukluğu,
7. Duygu durumlarda kolayca değişebilme niteliği,
8. Yorgunluk
9. Elde sinirlerdeki harabiyet nedeniyle kasların işlev yapamama hali ile karakterize paralizi (felç) durumu,
10. Hemiparezi: Vücudun tek tarafını tutan felç durumu,
11. Hiperaktif derin tendon refleksleri (dizkapağı refleksi gibi..)
12. Parestezi: His kaybı, uyuşma ve karıncalanma hissi,
13. Sık idrara çıkma ve idrar kaçırma (inkontinans)
14. Erkeklerde iktidarsızlık,
15. İnkoordinasyon (koordinasyon bozukluğu)
16. Monoparezi: Sadece bir kol veya bir bacağı tutan felç,
17. Denge kusuru ve baş dönmesi.

Bu belirti ve bulgular, hastalığın düzeyine göre birkaç hafta ile aylar, hattâ yıllar boyunca devam eder ve her atakta farklılık gösterebilir. MS'in özelliği (multipl) olduğundan genellikle birkaçı bir arada bulunabilir.


Dünyada MS hastalarının dağılımı ;

 

Patofizyoloji

Daha önce de belirttiğimiz üzere MS otoimmün bir hastalıktır. MS patogenezinde; MSS (merkezi sinir sistemi)'nde miyelin antijenlerine karşı anormal immun yanıtın varlığı düşünülmektedir. Deneysel otoimmun ensefelomiyelite benzer olarak, MS hayvan modellerinde yapılan çalışmalar günümüzde kısmende olsa MS patogenesini aydınlatmıştır. Bu çalışmalar sayesinde hastalık sebeplerini daha iyi anlayabilmekte ve o doğrultuda yeni ilaçlar geliştirilebilmektedir. Bu da bu tür hayvan çalışmalarının önemini göstermektedir. Buna göre otoreaktif T-hücreleri beyin dokusuna saldırmaktadır. Buna ek olarak periferal B-hücreleri, monositler ve dendritik hücrelerde MS patogenesinde kritik rol oynayabilmektedir. Ayrıca MSS'inde normalde bulunan glial hücrelerinde hastalıkta rol oynadığı düşünülmektedir. İmmun hücreler sadece kendileri değil aynı zamanda ürettikleri maddelerle de etki gösterdikleri bilinmektedir. Salgıladıkları sitokinleri düzenleyici, haberleşmeyi sağlayan maddeler olarak görebiliriz. İnflamasyon uyaranları ile dinlenmekte olan makrofajlar, dendritik hücreler, astrositler, mikroglialar aktive olur. Bunun sonucunda çeşitli sitokinler salgılarlar. Bunların bazıları toksik etkiye neden olarak nöron ve oligodendrositlere(MSS'deki miyelinleri oluşturan hücreler) zarar verir. Ayrıca çeşitli kemokinler salgılayarak immun hücreleri uyarırlar. Bunlar da inflamatuar yanıtı biraz daha artırır. İşte toksik etkiyi ve inflamatuar uyaranlarla aktive olan yolları PPAR-gamma agonitleri engellemekte ve böylece koruyucu etki göstermektedir. Tüm bunlar da PPAR-gamma agonistlerinin önemini kanıtlamaktadır. Ayrıca sadace koruyucu olmadıkları bunun yanında tedavi edici etkilere de sahip oldukları düşünülmektedir. Nöral kök hücrelerin proliferasyonu ve farklılaşmasını düzenlediği de düşünülmekte; buna ek olarak oligodendrosit hücrelerin farklılaşmasında da etkileri olduğu da sanılmaktadır^[1][3]

^{Yerel kaynaklar,}

 Türkiye’de yaklaşık 30.000 MS hastası olduğunu söyleniyor.
Nörolojik birçok hastalıkta görülebilen belirtilerle kendini gösteren Multipl Skleroz (MS) ancak belirtilerin sıklaşmasıyla nörologların yapacağı muayeneler sonunda ortaya çıkıyor. Multipl Skleroz ve Ataklar
Merkezi sinir sistemini oluşturan beyin, beyincik ve omurilik gibi yapıları etkileyen ve genç erişkinlerde görülen Multipl Skleroz (MS); aslında, ‘bir hastalık’ değil, ‘hastalıklar grubu’dur. MS’in, gelişim süreci içerisinde çok farklı seyreden ya da hastadan hastaya büyük farkların görülebileceği değişik tipleri bulunmaktadır.

MS, hastaların bir bölümünde kısmi de olsa özüre neden olduğu için özellikle gençler arasında kazalar dışında nörolojik özüre en fazla sebep olan sinir sistemi hastalığı olarak kabul edilmektedir. Öldürücü bir hastalık olmayan MS, bulaşıcı da değildir. MS için kalıtsal bir hastalık demek doğru değildir. MS’in nedeni veya seyrini etkileyen faktörler kesin olarak belli olmayıp; bugüne kadar virüsler, bakteriler ve toksik gibi bazı etkenler öne sürülmüş, ancak bu etkenlerin hiçbiri kanıtlanmamıştır.

Nörolojik belirtiler ile gelişen ve daha sonra duraklayıp; düzelme sürecine giren hastalık dönemlerine atak denilmektedir. MS’li hastaların çoğunda – yüzde 85, hatta yüzde 90’ında - hastalık; bu ataklar ile başlamaktadır. Hastaların yüzde 10-15 kadarında ise MS, başlangıçtan itibaren, uzun yıllar boyunca ilerleyerek seyretmektedir. MS’in ataklar ile seyrettiği durumlarda da hastalık aynı şekilde ilerleyici hale dönüşebilmektedir.

Hastalığın görülme sıklığı
Sıcak bölgelerde çok daha az rastlanılan MS, ekvator kuşağında neredeyse hiç görülmez. Buna karşılık hem kuzey, hem de güney yarım kürede; kutuplara yaklaştıkça hastalık oranının giderek arttığı görülmektedir. Örneğin Akdeniz Bölgesi’nde İtalya’da ve İspanya’da 100.000 kişi içerisinde 50 ilâ 60 kişide MS görünürken; bu oran Almanya’da 100.000’de 80’e, İngiltere ya da İskandinav ülkelerinde ise 100.000’de 100-120 gibi rakamlara yükselmektedir. ABD’nin kuzey kesimleri ile Kanada’nın bazı yerlerinde MS hastalığının görülme sıklığı 100.000’de 200’e kadar ulaşabilmektedir. Coğrafi yerleşimden bağımsız olarak, bazı ırklarda -özellikle sarı ırktan olanlarda-, daha az MS’li vaka görülmektedir.

MS,

• Kadınlarda
• 20-40 yaşları arasındaki genç erişkinlerde
• Beyaz ırktan olanlarda
• Ilıman ve soğuk iklim kuşağında yaşayanlarda (Kuzey ülkelerinde daha sık görülür ve ekvator kuşağına yaklaştıkça azalır.)
• Ailesinde MS olanlarda
• Sosyo-kültürel ve ekonomik düzeyi yüksek olanlarda
• daha sık görülmektedir.

“Genç yaşlarda MS ile tanışmak psikolojik desteği gerekli kılabilir!”

TEŞHİS
MS nasıl ortaya çıkar?
Bağışıklık sisteminin bir şaşkınlığı sonucu oluşan ve merkezi sinir sistemini etkileyen MS hastalığında; beyin, beyincik ve omurilikte seyreden sinir lifleri ve onların etrafındaki kılıflar etkilenmektedir. Vücut kendinden olan dokuyu yabancı gibi algılayıp, ona karşı bir reaksiyon oluşturmakta ve söz konusu dokuda hasar ortaya çıkarmaktadır. Bu dokular sinir lifleri ve kılıfları oluşturduğu için kola, göze, bacağa giden iletilerde aksama meydana gelmektedir. Bu aksama sonucunda ise görme kaybı veya bulanıklık; kol, el ve bazen hem kol hem de bacakta güçsüzlük; yürüyüşte bozulmalar ve dengesizlik ile konuşmada ağırlaşma ve peltekleşme ortaya çıkabilmektedir. Bağışıklık sistemindeki şaşkınlık sonucu vücut kendi dokusuna bir zarar verdiği için MS’e ait belirtiler genellikle geçicidir. Çünkü vücut bir süre sonra bu yanlışlığı fark ederek, kendini düzeltilmeye çalışmakta ve sonuçta iyileşme sürecine girilmektedir.

Hastalığın belirtileri
Hastalığın ilk belirtileri; gözde görme kaybı veya bulanıklığı, çift görme, konuşmada zorluk, kol ve/veya bacakta güçsüzlük ve uyuşukluk, ellerde titreme, yürüme güçlüğü veya dengesizlik, ince hareketlerde beceri kaybı şeklinde olabilmektedir. Ancak bu belirtilerin, tek başlarına MS hastalığına özgü olmayıp; nörolojik kökenli veya diğer birçok hastalıkta da görülebileceği unutulmamalıdır.

Sözü edilen belirtilerin hiçbiri aslında MS hastalığına özgü değildir. Bu belirtiler sık görülebilen ve farklı nedenlerle ortaya çıkabilen belirtilerdir. Görme bozukluğunun ortaya çıkması göze ait bir neden yüzünden de, başka nörolojik bir neden yüzünden de olabilir. Aynı şekilde kol ve bacakta güçsüzlük, yürümede dengesizlik gibi belirtilerin hepsi çok çeşitli nörolojik hastalıklarda görülebilmektedir. Bu nedenle özellikle kişinin günlük yaşamını etkileyecek boyutta nörolojik belirtiler ile karşılaşıldığı zaman, bu durum bir nörolog tarafından değerlendirilmelidir.

Bir nörolog MS’ten şüphelendiğinde genellikle ilk başvurduğu inceleme yöntemi Magnetik Rezonans Görüntüleme’dir (MRG). MRG incelemesi sonucunda; beyin veya omurilikteki değişikliklerin yüzde 95-100 oranında hastalıkla uyumlu olması durumunda, MS tanısı konulabilmektedir. Tanıyı doğrulamak, güçlendirmek ve hastalık ile ilgili bazı ayrıntılı bilgileri almak söz konusu olduğunda; belden su alma yoluna da gidilebilmektedir. ‘Uyarılmış potansiyeller’ denen elektrofizyolojik yöntemler ise hastalığın, sinir sistemindeki bazı yapıları ne denli etkilediğini göstermektedir.

“MS’in tedavisi bir ekip işi olarak algılanmalıdır!”

TEDAVİ
Atak tedavisi
Tedavi yöntemlerinden biri olan atakların tedavisinde; yüksek doz kortizon (günde 1.000 mg methylprednisolone, 100 cc serum içinde) kullanılmaktadır. Ancak uygulama süresi ve doz miktarı sağlık merkezine göre 3-10 gün arasında değişiklik gösterebilmektedir. Serum tedavisinden sonra ağızdan kortizon uygulaması şart değildir. Serum ile verilen yüksek doz kortizon, sanılanın aksine genellikle ciddi bir yan etkiye yol açmaz. Ancak tedavi sırasında hastanın tuzsuz yemesine ve tatlı yememesine dikkat edilmesi gerekmektedir. Bunun yanında bazen ‘ACTH’ içeren ve gene vücudun kortizon salgılamasını düzenleyen bir diğer tedavi seçeneği de uygulanabilmektedir.

Atak tedavisinde tüm MS ataklarının tedavi edilmesine gerek duyulmayabilir. Hafif geçirilen ataklar ya da başka bir deyişle kişinin günlük yaşam aktivitelerini engellemeyen, çok rahatsızlık vermeyen atakların tedavi edilmesi her zaman gerekmeyebilir. Bazı ataklar tedavi edilmeden kendiliğinden düzelme gösterebilir. Bununla birlikte kortizon tedavisi, atakların daha çabuk sürede düzelmesini sağlamaktadır. Çok ağır ve başka hiçbir tedaviye yanıt vermeyen nadir ataklarda ise plazmaferez denilen özel bir tedavi şekli uygulanabilmektedir.

Semptomatik tedavi yöntemleri
Hastalığa bağlı olarak gelişen bazı belirtilere ve sekellere yönelik atak tedavisi dışında ‘semptomatik tedavi’ denilen yöntemler kullanılmaktadır. Örneğin, zaman zaman bacaklarda görülen kasılmalar ve sertlikler, ilaçlar ve özellikle fizyoterapi tedavi yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir. ‘Fatigue’ olarak adlandırılan ve kolay yorulabilme veya halsizlik halleri belirtisi veren MS’li hastalarının bir kısmında yine birtakım ilaçlar kullanılabilmektedir. Rehabilitasyon uygulamaları MS ile ilgili bazı hareket kısıtlılıklarında çok yararlı sonuçlar verebilmektedir. Mesane fonksiyon bozuklukları ile diğer belirtilere yönelik başka ilaçlar ve yaklaşımlar da bulunmaktadır.

Koruyucu tedaviler
Koruyucu (immunmodulatör-bağışıklık sistemini düzenleyen) ilaçların kullanımı, MS tedavisindeki en önemli gelişmelerden biridir. Günümüzde MS’in ilerlemesini yavaşlatmak ya da atakların sıklığını ve şiddetini azaltmak için dört ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçların üçü ‘interferon beta’ grubu ilaçlar olup, bunlar ilacın özelliğine göre gün aşırı (cilt-altı) veya haftada bir (kas-içi) uygulama yapılmaktadır. Glatiremar asetat adını verilen diğer bir grup ilaç ise her gün (cilt-altı) uygulanmaktadır. Bu ilaçların her MS’lide aynı etkiyi göstereceği ya da her MS’liye verilmesi gerektiği söylenememekle birlikte; MS’li kişilerin bir kısmında hastalığı bu tedavilerle kontrol altına almak mümkün olmaktadır. Bu ilaçların yanında hastalığın yavaşlatılmasına veya durdurulmasına yönelik yeni ilaçlarla ilgili çalışmalar da sürdürülmektedir. Koruyucu ilaçların son derece pahalı oldukları ve kullanımına başlama kararı verildikten sonra kullanımın yıllarca sürdürülmesi gerekeceği unutulmamalıdır.

Diğer tedaviler
Hastalığın sık ataklı ve ilerleyici şekillerinde ‘immunsupressif’ denilen bağışıklık sistemini baskılayarak etki gösteren ilaçlar kullanılabilmektedir. Bu grup ilaçların bağışıklık sistemini düzenleyici etkileri de olduğu varsayılmaktadır.